Formulaires administratifs CD62

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Mois concerné *

Année (2 chiffres) *

Nom de l'assistant(e) familial(e) *

Prénom de l'assistant(e) familial(e) *

Grade

Spécialité

Catégorie

Service d'affectation

Téléphone

Commune de la résidence familiale *

Commune de la résidence administrative *

Date de décision de l'autorisation (véhicule personnel)

Puissance fiscale du véhicule

Nombre de km autorisés

Nombre de km parcourus depuis le début de l'année

Train (précisions, ex : abonnement)

Montant train / avion

Avion (précisions)

Métro (précisions)

Montant métro / bateau

Bateau (précisions)

RER (précisions)

Montant RER / autobus

Autobus (précisions)

Montant total des titres de transport

Jusqu'à 2 000 km — nombre de km

Jusqu'à 2 000 km — taux

Jusqu'à 2 000 km — montant

De 2 000 à 10 000 km — nombre de km

De 2 000 à 10 000 km — taux

De 2 000 à 10 000 km — montant

Au-delà de 10 000 km — nombre de km

Au-delà de 10 000 km — taux

Au-delà de 10 000 km — montant

Véhicule personnel (0 à 2 000 km) — nombre de km

Véhicule personnel — taux

Véhicule personnel — montant

Frais de péage d'autoroute — montant

Frais de parking — montant

Frais de taxi — montant

Nombre de repas (1/2 taux)

Taux (1/2 taux)

Montant repas (1/2 taux)

Nombre de repas (taux plein)

Taux (taux plein)

Montant repas (taux plein)

Nombre de repas enfants ASE

Taux repas enfants ASE

Montant repas enfants ASE

Province — nombre de nuitées

Province — taux

Province — montant

Paris — nombre de nuitées

Paris — taux

Paris — montant

Total général

Somme demandée, en toutes lettres

Compte de règlement (banque et n° de compte)

Réduction déclarée (1)

Tarif concerné par la réduction (1)

Réduction déclarée (2)

Tarif et motif de la réduction (2)

Fait à (votre commune)

Le (date)

Signature

Signez avec le doigt (mobile/tablette) ou la souris (ordinateur). Facultatif : vous pouvez aussi signer à la main après impression.

Se souvenir de mes nom et adresse sur cet appareil, pour ne pas les ressaisir la prochaine fois (uniquement conservé dans ce navigateur, jamais envoyé nulle part).

Détail des déplacements du mois

Une ligne par déplacement effectué dans le mois.

Nature du déplacement	Itinéraire	Moyen de transport	Date	Horaire de départ	Horaire de retour	Nombre de repas	Nombre de nuits	Nombre de km (aller/retour)

Face à un dossier avec le Département, vous n’êtes pas seul.