Formulaires administratifs CD62

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Nom et prénom de l'assistant(e) familial(e) *

Adresse du domicile *

Nom, prénom du mineur confié *

Signature

Signez avec le doigt (mobile/tablette) ou la souris (ordinateur). Facultatif : vous pouvez aussi signer à la main après impression.

Fait à (votre commune)

Le (date)

Se souvenir de mes nom et adresse sur cet appareil, pour ne pas les ressaisir la prochaine fois (uniquement conservé dans ce navigateur, jamais envoyé nulle part).

En cas d'indisponibilité momentanée de l'assistant(e) familial(e) et de son conjoint excédant une journée (au moins une nuitée), les personnes autorisées à accueillir

Une ligne par personne remplaçante autorisée à accueillir le mineur. La signature de la personne autorisée reste manuscrite et n'est pas préremplie.

Nom	Prénom	Date de naissance	Adresse	Téléphone	Lien de parenté avec la famille d'accueil	Profession

Face à un dossier avec le Département, vous n’êtes pas seul.