Formulaires administratifs CD62

Nom *

Prénom *

Métier (préciser si détachement, mise à disposition...)

Affectation

Adresse personnelle

Numéro de téléphone

Statut — Agent stagiaire/titulaire

Statut — Agent en contrat de droit public

Statut — Assistant familial

Statut — Agent en contrat de droit privé (apprentissage, stage école...)

Date de l'agression *

Lieu de l'agression *

Identité de l'agresseur

Qualité de l'agresseur / lien avec l'agent

Adresse de l'agresseur

Description détaillée des faits *

Témoins (nom, prénom, fonction et lien avec l'agent)

Dommage(s) corporel(s) — oui

Dommage(s) corporel(s) — non

Dommage(s) corporel(s) — préciser

Dommage(s) matériel(s) — oui

Dommage(s) matériel(s) — non

Dommage(s) matériel(s) — préciser

Déclaration d'accident de travail faite — oui

Déclaration d'accident de travail faite — non

Déclaration d'accident de travail faite — à quelle date

Placé(e) en arrêt de travail — oui

Placé(e) en arrêt de travail — non

Placé(e) en arrêt de travail — préciser les dates

Je souhaite — Déclarer une agression uniquement

Je souhaite — Déclarer une agression et demander la protection fonctionnelle, sans dépôt de plainte

Sans dépôt de plainte — mise en place d'un accompagnement professionnel

Sans dépôt de plainte — mise en place d'un accompagnement médico psycho-social

Je souhaite — Déclarer une agression et demander la protection fonctionnelle, avec dépôt de plainte

Avec dépôt de plainte — prise en charge des éventuels frais juridiques suite au dépôt de plainte

Avec dépôt de plainte — mise en place d'un accompagnement professionnel

Avec dépôt de plainte — mise en place d'un accompagnement médico psycho-social

Fait à (votre commune)

Le (date)

Signature

Signez avec le doigt (mobile/tablette) ou la souris (ordinateur). Facultatif : vous pouvez aussi signer à la main après impression.

Événement survenu — date

Événement survenu — heure (A ... heures)

Jour de la semaine

Métier exercé (victime)

Catégorie d'âge — 20-30 ans

Catégorie d'âge — +40-50 ans

Catégorie d'âge — +30-40 ans

Catégorie d'âge — +50 ans et plus

Ancienneté métier — 0-5 ans

Ancienneté métier — +5-15 ans

Ancienneté métier — +de 15 ans

L'agresseur — Personne(s) accompagné(s)

L'agresseur — Usager(s) des services

L'agresseur — Autre

L'agresseur — Autre, à préciser

Qualification de l'agression — Agression verbale

Qualification de l'agression — Agression verbale et dégradation de matériel

Qualification de l'agression — Menaces de mort envers l'agent et/ou sa famille

Qualification de l'agression — Agression physique

Circonstances — Sur le lieu de travail

Circonstances — A domicile (pour les ASSFAM)

Circonstances — En visite à domicile

Circonstances — En permanence

Circonstances — Sur la voie publique

Circonstances — Sur les réseaux sociaux

Circonstances — Autre

Circonstances — Autre, précisez

Démarches réalisées — Entretien avec votre supérieur hiérarchique

Démarches réalisées — Déclaration d'agression

Démarches réalisées — Protection fonctionnelle

Démarches réalisées — Main courante

Démarches réalisées — Dépôt de plainte

Démarches réalisées — Contact Service Santé au Travail

Démarches réalisées — Déclaration d'accident de service ou de travail

Face à un dossier avec le Département, vous n’êtes pas seul.